(서식 1) 장애인 스포츠강좌이용권 가맹시설 신청서

장애인스포츠강좌이용권 가맹시설 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
① 스포츠 시설정보	시설유형	[ ] 공공시설 (정부 지자체 소속의 시설 포함)	[ ] 사설시설 (공공체육시설 이외의 시설/일반체육관 등)
시설명	대표자명	사업자등록번호
주소	우)
전화번호	휴대전화번호	팩스번호
② 신청인 정보 (시설관리자)*	성명	전화번호	휴대전화번호
희망 아이디1	이메일 주소
희망 아이디2	SMS 수신여부 [ ]수신 [ ]거부
③ 스포츠 강좌정보	개설강좌(명)	종목	지원 장애유형	강사명	수강료	개설요일	운영시간
	1.
	2.
	3.
⑤ 시설기준	시설종류	시설면적 ㎡
이동지원(차량운행지원)	책임보험(화재, 상해보험 등)
⑥ 인력기준	장애인스포츠강좌이용권 지도자 배치인력 명
위와 같이 장애인스포츠강좌이용권 지원시설 가맹을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시·도, 시군구 장애인체육회장 귀하
신청인 제출서류	1. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 2. 시설 내부구조(편의시설, 안전시설, 장애인스포츠 용·기구)를 확인할 수 있는 사진 3. 장애인스포츠강좌이용권 지도자 자격을 증명하는 서류	수수료 없음

(뒤쪽)

개인정보수집이용동의
1. 개인정보의 수집·이용 목적 스포츠 시설 등록 2. 수집항목 ·필수항목 : 이름, 이메일, 주소, 직장전화번호, 핸드폰번호 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 강좌시설로 등록되어 있는 기간 동안 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따라 불이익(시설등록불가)이 있음
		신청인			(서명 또는 인)

작성방법

① 장애인스포츠강좌이용권 가맹시설의 시설유형(공공, 사설), 시설명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호 및 팩스번호를 적습니다.

② 신청인(시설관리자)의 성명, 전화번호, 희망아이디, 이메일 주소, SMS 수신여부를 적습니다.

※ 홈페이지 오픈 후 데이터가 이관될 예정이므로 모두 적어주셔야 합니다.

③ 지원 가능한 스포츠강좌 종목 정보를 적습니다.

※ 홈페이지 오픈 후 강좌정보가 모두 등록될 예정입니다. 개설을 희망하시는 모든 강좌를 적습니다.

④ 수강요일은 강좌개설 가능한 요일에 대하여 적습니다.

⑤ 시설기준은 아래 사항에 따라 적습니다.

-시설종류(등록 및 신고 체육시설업, 장애인복지시설 시설요건을 갖춘 시설)

-전용면적(제곱미터)

-책임보험(상해, 화재) 가입 여부

-이동지원(차량운행지원)여부

⑥ 장애인스포츠강좌이용권 제공 인력의 자격기준을 충족하는 제공 인력의 인원을 적습니다.

(서식 2) 장애인스포츠강좌이용권 시범사업 가맹시설 승인 평가표

영역	평가지표	평가 내용	여부
서비스 제공 환경	시설 요건	「체육시설의 설치·운영에 관한 법률」상 등록 및 신고 체육시설업, 「장애인복지법」 제58조에 따른 장애인복지시설 등 체육관련 장애인서비스 제공기관의 요건을 갖추었는가?
	접근성	가맹 시설은 장애인이 서비스를 이용하기 위해 접근이 용이한가?(장애인주차장, 대중교통, 차량운행지원)
	체육환경	해당 시설이 장애인 스포츠강좌프로그램을 운영하기에 적합한가?(공간, 시설노후, 사용수준, 용품구비 등)
	편의제공	장애인이 서비스를 이용하기 위한 편의가 제공되고 있는가?(장애인화장실, 탈의실, 승강기 등)
서비스 운영 전문성	운영강좌	장애인을 대상으로 스포츠강좌가 개설되어 있는가?
	제공인력	제공인력 인정 기준에 따라 체육지도자가 배치되어 있는가? (자격 증빙서류 확인)
서비스 운영 관리	운영실적	사업자 등록 후 3개월 이상 운영 실적이 있는가?
	책임보험	상해보험, 화재보험 등과 같은 책임보험에 가입되어 있는가?
	안전관리	가맹시설은 이용자가 서비스를 이용하기 위한 안전한 환경을 제공하고 있는가? (소화전, 가스설비, 비상대피안내도(비상구) 등)

현장 점검 사진

판정 결과
승인 여부	평가의견

가맹시설명 :                     확인자 :                (서명)