부산시장애인생활체육지도자 배치신청서(신청용)
Ⅰ. 신청인 정보
성 명						성 별
일반전화						휴대전화
e-mail						팩 스
Ⅱ. 단체 정보
단 체 명						대표자명
단체주소 (도로명주소)
단체구분 (○표시)	특수학교	특수학급			복지관 및 복지시설			교실 및 동호회(클럽)		개인장애인 (특강, 단체 등)	기타 (병원 등)
Ⅲ. 신청 내용
수업종목
요청기간	월 일		∼	월 일			방학 전 요청 시 협의 후 연장가능
활동요일	요일		/	주 회			지도자 상황에 따라 조율 후 확정
활동시간	:		∼	:
참여인원	○○장애 ○명
기타요청사항
상기 단체는 생활체육지도자배치를 위해 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청자 : (서명 또는 인)

※ 신청용 배치신청서 제출 하신 후 시간 및 지도자 조율이 된 후 확정형 배치신청서를 작성 해 주세요.

• 담 당 : 부산광역시장애인체육회 찾아가는생활체육서비스팀장 심명보

• 연락처 : 051-921-9730

• e-mail : mbsim13@hanmail.net