[첨부 1]

2020년 부산시장애인생활체육지도자 배치신청서
Ⅰ. 신청인 정보
성 명		성 별
일반전화		휴대전화
e-mail		팩 스
Ⅱ. 단체 정보
단 체 명		대표자명
단체주소 (도로명주소)
단체구분 (○표시)	특수학교	특수학급	복지관 및 복지시설	교실 및 동호회(클럽)	개인장애인 (특강, 단체 등)	기타 (병원 등)
Ⅲ. 신청 내용
내 용	장애인생활체육지도자 배치
수업종목
요청기간	월 일	∼	월 일	방학 전 요청 시 협의 후 연장가능
활동요일	요일	/	주 회	지도자 상황에 따라 조율 가능
활동시간	:	∼	:
수업장소 (도로명주소)
시설현황	실내( ) / 실외( )
보유장비 및 수업교구
Ⅳ. 참가자 현황
인원현황 (명)	실제참여인원	등록인원
소계	남	여	소계	남	여
장애유형 및 중증도 (명)	청각	시각	지적	지체	뇌병변	기타장애 (ooo)	비장애
중증	경증	중증	경증	중증	경증	중증	경증	중증	경증	중증	경증
참가자 연령 (명)	0∼10대	20대	30대	40대	50대	60대	70대	80대이상
기타요청사항
상기 단체는 부산시장애인체육회에서 제공되는 생활체육지원 서비스를 제공 받고자 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 단체명 : (서명 또는 직인)

※ 수업 담당교사 및 담당자는 운동시간에 필히 동행 요망 불참 시 배치중단 (안전사고 대비 및 관리체계 일체화)

[첨부 2]

체육활동 참가자 명단
단체명:
연번	성 명	생년월일	성별	장애명	중증도 / 비장애	연락처	정보제공 동의(1)
예시	강원래	1969-12-21	남	지체	중증	010-1234-5678	동의
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(1) 본인은 ‘생활체육 참여자명단’에 기재한 개인정보를 부산광역시장애인체육회 실적등록의 목적으로 부산광역시 장애인체육회에 제공하는 것을 동의합니다.

* 생활체육 참여자 명단의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

[첨부 3]

생활체육지원 서비스이용 확약서
Ⅰ. 이용자 사항
단체명		대표자명
단체주소
신 청 자		직 위
일반전화		휴대전화
e-mail		팩 스
Ⅱ. 참가신청 시 위험요인 확인 및 주의사항
1. 평소 운동량이 적은 사람은 운동 중 체력저하와 운동기능(능력) 부족으로 운동 상해가 발생할 수 있으므로, 전문 지도자를 생활체육활동 현장에 배치하여 운동 상황을 모니터링하며, 운동방법을 참여자의 신체적 특성에 맞추어 안전하게 지도할 것 입니다. 따라서 생활체육활동 참가 시 지도자의 지도에 따라 안전하게 수업에 임하여야 하며, 재미있고 안전한 체육활동을 위하여 장애유형과 증상의 정도에 따라 의사 처방을 받은 적이 있거나 주의가 필요한 경우에는 반드시 지도자에게 알려주어야 합니다. 그럼에도 불구하고 안전사고 및 운동 상해가 발생했을 경우 그 책임이 본인에게 있음을 양지하여 주시기 바랍니다. 2. 참가자 보험 안내 1) 생활체육지도자 배치 시 각 단체의 보험 가입 권고 2) 보험관련 참고사이트 : http://www.sportsafety.or.kr(스포츠안전재단) - 홈페이지 접속 → 스포츠안전공제가입 → 참가자안심ALL또는 스포츠여행자공제 중 선택 → 공제약관내용 확인 후 보험가입 ※ 특수학교(학급), 기관 및 시설에 생활체육지도자 배치 시 단체의 담당자가 반드시 수업에 참석해야 함. 상기 단체는 위의 내용을 숙지하고 참여자 개인에게 주의사항을 전달하였으며, 부산시장애인체육회의 생활체육지원 서비스를 제공받기 위해 서약합니다. 2020년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 단체명 : (서명 또는 직인) 부산광역시장애인체육회장 귀하
부산광역시장애인체육회 Busan Sports Association for the Disabled

※ 기관장 직(관)인 반드시 날인.