2019. 장애인생활체육 프로그램 참여 신청서

장애인 성명		주 소
주민등록번호 (명확히 기재)
휴 대 전 화			집 전 화	( ) ―
휠체어 여부	사 용( ), 미사용( )		소속 학교 (단체·회사)
장 애 유 형 (√ 표시)	① 지체장애(뇌병변, 소아마비 등) ② 지적장애 ③ 시각장애 ④ 청각장애 ⑤ 기타장애		등 급 분 류 (※ 해당자에 한함)
참여희망 프로그램 (√ 표시)	재활힐링 승마 A ( ) / 재활힐링 승마 B ( ) 아쿠아 재활 스포츠 ( ) / 행복한 스피드 스케이팅 ( )
보 호 자	성명 : 휴대전화 : 주민등록번호(아쿠아 재활 스포츠만 기재) :

※ 중복신청 불가(보다 많은 장애인의 혜택공유를 위해 1인 1종목 1기수만 신청 가능)

※ 프로그램 수강비용 무료(단, 개인적으로 필요한 의류, 상비약, 간식 등은 본인부담)

◇ 고유식별정보(주민등록번호) 사용 동의서

부산광역시 장애인체육회는 아래와 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 2019년 장애인생활체육 프로그램 강습회 참가자 상해보험 가입

고유식별정보 수집에 동의하십니까?          □ 동의함	□ 동의하지 않음

※ 미성년자인 경우 보호자(부모)께서 동의여부에 체크하여 주시고, 해당 정보에 대한      동의가 없을 경우에는 상해보험 가입이 불가함을 참고하여 주시기 바랍니다.

2019.     .     .

신청인(보호자) :             (서명)