〔첨부 1〕

2018 하반기 부산시장애인생활체육지도자 배치 신청서
Ⅰ. 신청자 정보
성 명		성 별	남( ), 여( )
연락처	사무실 : 자택 :
소 속
핸드폰 :
e-mail
팩 스 :
Ⅱ. 활동단체 정보
단 체 명		대표자명		연락처
강습유형	초보자( ), 동호회( ), 청소년( ), 여성( ), 교실( ), 기 타( )
등록인원	총 명(남 명,여 명)	연령	10대 이하( ), 20대( ), 30대( ), 40대( ), 50대( ), 60대 이상( )
실참여인원	총 명(남 명,여 명)
참여자 장애유형	지체( 명),	시각( 명),	청각( 명),	농아( 명),
지적( 명),	자폐( 명),	뇌변병( 명),	비장애( 명),	기타( 명)
장애급수	1급( 명)	2급( 명)	3급( 명)	4급( 명)	5급( 명)	6급( 명)
Ⅲ. 신청 내용
내 용	장애인생활체육지도자 배치
종 목
요청기간	2018년 월 일 ~ 월 일	방학 전, 협의 후 연장가능
활동요일	매주 요일 / 주 회(최대 회) ※ 지도자 상황에 따라 조율 가능
활동시간
활동장소	장 소 명 :
주 소 :
시설현황 : 실내( ), 실외( )
보유장비 :
기타사항
상기 단체는 부산시장애인체육회에서 제공되는 생활체육지원 서비스를 제공 받고자 신청서를 제출합니다. 2018년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 단체명 : (서명 또는 직인) 부산광역시장애인체육회장 귀하

※ 안전사고 예방을 위해 해당교사 및 담당자는 활동시간에 반드시 동행하여야 하며 불참시 생활체육지원 서비스를 제공받으실 수 없습니다.

〔첨부 2〕

생활체육지원 서비스이용 확약서

1. 이용자 사항
단체명		대표자명
신청자		성 별	남( ), 여( )
단체주소
소속 및 직위		연락처
휴대폰		팩 스
e-mail
2. 참가신청 시 위험요인 확인 및 주의사항
평소 운동량이 적은 사람은 운동 중 체력저하와 운동기능(능력) 부족으로 운동 상해가 발생할 수 있으므로, 전문 지도자를 생활체육활동 현장에 배치하여 운동상황을 모니터링하며, 운동방법을 참여자의 신체적 특성에 맞추어 안전하게 지도할 것 입니다. 따라서 생활체육활동 참가 시 지도자의 지도에 따라 안전하게 수업에 임하여야 하며, 재미있고 안전한 체육활동을 위하여 장애유형과 증상의 정도에 따라 의사 처방을 받은 적이 있거나 주의가 필요한 경우에는 반드시 지도자에게 알려주어야 합니다. 그럼에도 불구하고 안전사고 및 운동 상해가 발생했을 경우 그 책임이 본인에게 있음을 양지하여 주시기 바랍니다. ※ 특수학교(학급), 기관 및 시설에 생활체육지도자 배치 시 단체의 담당자가 반드시 수업에 참석해야 함. 상기 단체는 위의 내용을 숙지하고 참여자 개인에게 주의사항을 전달하였으며, 부산시장애인체육회의 생활체육지원 서비스를 제공받기 위해 서약합니다. 2018년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 단체명 : (서명 또는 직인) 부산광역시장애인체육회장 귀하

※ 기관장 직(관)인 반드시 날인.

〔첨부 3〕

체육활동 참여자 명단
단체명:
연번	성 명	생년월일	성별	장애/등급	연락처	정보제공 동의(1)
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1) 본인은 ‘생활체육 참여자명단’에 기재한 개인정보를 부산광역시장애인체육회 실적등록의 목적으로 부산광역시 장애인체육회에 제공하는 것을 동의합니다.

* 생활체육 참여자 명단의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.